La Enfermedad de Hansen en tiempos de pandemia por Covid-19

  La Enfermedad de Hansen es una enfermedad infecto-contagiosa crónica cuyo principal agente etiológico es el Mycobacterium leprae, un parásito intracelular que afecta predominantemente los nervios periféricos, la piel, las superficies mucosas del tracto respiratorio superior y los ojos. Se transmite principalmente a través de las gotas provenientes del tracto respiratorio superior o de la boca, a través del contacto directo y prolongado con personas no tratadas (1). La Enfermedad de Hansen es endémica en Brasil, y entre los años 2014 y 2018 se identificaron 140.578 nuevos casos de la enfermedad en el país (2).

  La enfermedad llamada Covid-19 es un síndrome respiratorio agudo causado por el coronavirus recientemente identificado, SARS-CoV-2, cuya transmisión entre humanos se produce principalmente a través del contacto directo con una persona infectada, a través de la exposición a partículas o aerosoles de las secreciones respiratorias (3). En Brasil, a principios de junio de 2020, había más de 2.070.000 casos de Covid-19 confirmados (4).

  Las interacciones fisiopatológicas e inmunológicas entre M. leprae y el SARS-CoV-2 aún no han sido dilucidadas, pero ambas pueden compartir algunos signos clínicos. El M. leprae al invadir la mucosa nasal del individuo, puede comprometer el bulbo olfatorio, en las primeras etapas de la enfermedad, causando disfunciones olfativas y reducción del volumen del bulbo olfativo, desencadenando hiposmia o anosmia (5). La anosmia fue una señal comunicada por el 45,4% de los pacientes infectados por el SARS-CoV-2 en la encuesta serología realizada en Brasil (6). Por lo tanto, la anosmia por sí sola podría llevar a confusión en el diagnóstico inicial de las dos enfermedades.

  Hay poca información sobre la infección simultánea de estas enfermedades, sin embargo, la relación del Covid-19 con los cuadros de reacción de la Enfermedad de Hansen ha sido discutida. Las reacciones hansénicas (RHs) son eventos inmunológicos que afectan a una buena parte de las personas con Enfermedad de Hansen, y una lista potencialmente larga de factores desencadenantes, incluyendo infecciones. Las RHs se subdividen en reacciones de tipo 1 y reacciones de tipo 2, la más común es el eritema nodular de la Enfermedad de Hansen (ENH). El Covid-19 puede desencadenar una inflamación severa, que en teoría podría aumentar el riesgo de que el paciente desarrolle un tipo de RH por la gran cantidad de citoquinas involucradas en la patogénesis de ambos cuadros clínicos, como el TNF-alfa (7). Así, se espera que las personas afectadas por la Enfermedad de Hansen infectadas con el SARS- CoV-2 desarrollan más episodios de RH (7).

  Hay un consenso en el que no se debe suspender el tratamiento de poliquimoioterapia de la Enfermedad de Hansen en caso de coinfección. Sin embargo, la evaluación caso por caso debe hacerse para los dos principales medicamentos utilizados en el tratamiento de las RH. La talidomida es un medicamento inmunomodulador que inhibe la expresión del TNF-α y el IFN-γ, afectando la actividad pro-inflamatoria e interfiriendo en la respuesta inmunológica del ENH. En algunos estudios, la Talidomida cuando se asocia con corticoides sistémico, parece ser beneficiosa en el tratamiento de la neumonía causada por Covid-19 (7).

  Aunque contradictorio, el tratamiento con talidomida para el eritema nodular de la Enfermedad de Hansen (ENH), no debe ser suspendido, con un alto riesgo de exacerbación repentina y el desarrollo de condiciones severas que requieren hospitalización. En este caso, aumentando el riesgo de infección por Covid-19, sobrecargando el sistema público de salud (8).

  Algunos trabajos destacan el riesgo de inmunosupresión con corticosteroides sistémicos utilizados en el tratamiento de las RHs, correlacionándolos con el aumento del riesgo de la infección por SARS-CoV2 (7). Parece promisorio el uso de un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-4 (Apremilast®) asociado a bajas dosis de corticosteroides sistémicos, lo que apunta a una forma más segura de tratar el ENH sin desencadenar  inmunosupresión (9).

  La Sociedad Brasileña de Hansenología (SBH) y la Sociedad Brasileña de Dermatología (SBD) han publicado directrices de conducta para la Enfermedad de Hansen durante la pandemia por Covid-19 (9.10). La SBH guía la ponderación en el uso de los medicamentos inmunosupresores en el curso de la Enfermedad de Hansen, sugiere una evaluación de riesgo-beneficio, si es posible ajustar la dosis de las drogas o incluso suspender el tratamiento durante el brote reactivo, respetando la individualidad de cada paciente (10).

  La información sobre la coinfección Enfermedad de Hansen y Covid-19 es escasa, sin embargo, las medidas preventivas deben mantenerse en todo momento para que las personas con Enfermedad de Hansen no desarrollen Covid-19. Por lo tanto, ambas sociedades médicas, SBD y SBH, enfatizan que la poliquimioterapia (PQT) usada en el tratamiento de la Enfermedad de Hansen debe mantenerse, para lo cual puede ser necesaria la dispensa de tarjetas de PQT suficiente para dos o tres meses a fin de evitar que los pacientes corran el riesgo de infectarse con el SARS-CoV2 cuando van a los servicios de salud (9, 11). En el mismo contexto, la SBH subraya que las consultas electivas se deben reducir al mínimo necesario, y cuando es estrictamente esencial que sean realizadas, deben hacerse con el uso del equipo de protección personal, y advierte que bajo ninguna circunstancia se debe interrumpir la prestación de atención médica a los pacientes (9).

  La orientación estratégica provisional para la época de la pandemia de Covid-19 es mantener los servicios esenciales de salud, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Afirma que las grandes demoras en la realización de las intervenciones pueden provocar un aumento de las nuevas infecciones y recidivas, especialmente en las zonas endémicas de la enfermedad. Aunque todavía no hay información oficial, hay pruebas de que los servicios para el control de enfermedades tropicales negligenciadas (DTN) como la Enfermedad de Hansen, se han visto afectados por la pandemia en casi todos los países endémicos. En el caso de la Enfermedad de Hansen, se puede decir que ha habido una reducción en el número de pacientes atendidos para evaluación clínica,  tratamiento y seguimiento, lo que provoca interrupciones en las vías de la atención médica. La OMS también informa retrasos en la transferencia de muestras para confirmar el diagnóstico de la Enfermedad de Hansen, así como interrupciones en las cadenas de fabricación y distribución de medicamentos y suministros para el diagnóstico de la DTN (12).

  La OMS recomienda que las intervenciones comunitarias con DTN sean postergadas, incluyendo el tratamiento masivo, las pesquisas comunitarias y la búsqueda activa de casos. Ella recomienda que los programas mantengan el  diagnóstico y los servicios de gestión para los casos como la Enfermedad de Hansen y para complicaciones de otras DTN (10).