Alteraciones bucales en la hanseníase

Cada vez más, los estudios de las enfermedades orales y sistémicas se entrelazan en la búsqueda de un conocimiento científico mutuo para mejorar el diagnóstico, la comprensión de las enfermedades, el tratamiento y la preservación de la calidad de vida humana. 

Ya en la década de 1940, en los Estados Unidos era común la formación de un equipo multidisciplinario para atender a las personas afectadas por la hanseníase. Fue formado por un cirujano, un fisioterapeuta y un dentista. Durante este período, se informa de la contribución del dentista a la mejora clínica e incluso a la desaparición de las lesiones bucales en los pacientes en tratamiento con un nuevo fármaco en ese momento, Promin®, derivado de la sulfonamida (1).  En Brasil, el cirujano-dentista fue incluido en el Equipo de Salud Familiar en 2000 a través del Equipo de Salud Bucal (ESB) (2). Así como resultó positivo en los años cuarenta, hoy se entiende que la acción multiprofesional es necesaria y pertinente para el diagnóstico y tratamiento eficaz de la hanseníase en todo el mundo.  

Con el establecimiento del Centro para el Avance de la Educación Interprofesional (CAIPE) en el Reino Unido, en 1987 y la puesta en marcha en 2010 del "Marco para Acción de Educación Interprofesional y Práctica Colaborativa", la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido que los equipos interprofesionales de atención a la salud optimizan las aptitudes mediante la prestación de servicios amplios, centrados en el paciente y de alta calidad (3).

La cavidad bucal y la biopelícula dental son importantes fuentes potenciales de microorganismos, y el desequilibrio de esta flora, asociado a factores del huésped, puede dar lugar a enfermedades orales o sistémicas (4). El estudio mundial Global Burden of Disease desarrollado en 1990, 2010 y 2017 muestra cárie no tratada, enfermedad periodontal grave y pérdida dentária  entre las afecciones que más afectaron la salud de la población (5,6).   

La afectación de la cara y la cavidad bucal en las personas con hanseníase se ha notificado tanto en el arte (7), como en la literatura médica desde la Edad Media - cuando la enfermedad era endémica en Europa y la pérdida de los incisivos centrales estaba asociada a ella (8). Con respecto a la actividad odontológica sobre las alteraciones orofaciales, el examen clínico debe extenderse más allá de la cavidad bucal, permitiendo no sólo el reconocimiento de los signos y síntomas derivados de las alteraciones en el complejo buco-maxilo-facial, sino también la obtención de información sobre la salud general de la persona 9. Esta actitud contempla los deberes fundamentales establecidos por el Código de Ética Dental (2013) (10). Así pues, en los municipios endémicos, las personas con presuntas lesiones cutáneas en zonas visibles podrían ser identificadas como posibles casos de hanseníase por el dentista durante un examen bucal de rutina, aunque este diagnóstico depende de otras pruebas para su confirmación (9). 

Las lesiones orales en la hanseníase parecen ser más frecuentes en el techo de la cavidad oral (paladar duro), pero también pueden encontrarse en el paladar blando, la úvula, los labios, la lengua, las encías y las paredes faríngeas, incluyendo las tonsilas (11-15). Si la enfermedad no se trata, puede evolucionar posteriormente con compromiso y destrucción de los huesos de la cara (14). Los estudios de la variación de temperatura dentro de la cavidad oral sugieren que la distribución de las lesiones en la cavidad oral se ha atribuido a la preferencia del bacilo por las temperaturas inferiores a 37ºC, lo que explicaría la mayor frecuencia de las lesiones en la línea media del paladar, atravesada por dos corrientes de aire, la nasal y la oral, lo que lo lleva a permanecer de 1 a 2ºC por debajo de la temperatura corporal (12,16,17).

Alteraciones orales negligenciadas fueron encontradas en personas afectadas recientemente y con hasta 10 años de evolución a la enfermedad. Los cambios predominantes descritos en la bibliografía incluían la lengua agrietada (37,3%), la hipoplasia circunferencial (14,0%), la pérdida de los incisivos centrales superiores (11,56%) y la depilación de la lengua (6,7%) (15). La proporción atribuida al predominio de la lengua fisurada era inespecífica, lo que tal vez no esté directamente relacionado con la progresión de la hanseníase. La pérdida del hueso alveolar anterior superior se encontró por medio de radiografía y aumentó a medida que la enfermedad progresaba. Esto puede explicarse por la infección de la mucosa nasal que se propaga localmente, invadiendo la espina nasal anterior e inferiormente hasta la región del incisivo superior (15). Sin embargo, los estudios son sólo descriptivos, sin establecer criterios de causalidad. 

Aunque no existe una lesión patognomónica oral de la hanseníase, en los estadíos avanzados de la enfermedad, la afectación de la mucosa oral se observa en alrededor del 20 al 60% de los casos de hanseníase virchowiana, siendo más rara en las formas tuberculoide y dimorfa (8,18-20). Se describen los nódulos y las úlceras, la pérdida de sensibilidad local y las perforaciones nasopalatinas. Los problemas de fonación y de regurgitación nasal de los alimentos son provenientes de estas alteraciones (12).

Se cree que las lesiones de la mucosa oral son fuentes de infección en las personas con hanseníase, que pueden expulsar un gran número de bacilos al escupir, estornudar, toser o hablar.  Una vez liberados en el medio ambiente, los bacilos pueden ser viables hasta nueve días o más, permitiendo que se produzcan infecciones a través de las vías respiratorias y las secreciones (20). Además, la atrofia de la apófisis alveolar de los incisivos en el maxilar y la atrofia de la espina nasal anterior en esqueletos, llamada Facies leprosa, fue un hallazgo que puede llevar a sospecha de ocurrencia de hanseníase virchowiana (21).  

La alta incidencia de gingivitis, periodontitis y periodontoclasia en la hanseníase ha sido comunicada por varios autores (18,22-24). Además de la aparición de bolsas periodontales, la inflamación y la degradación de los tejidos blandos, la halitosis es una consecuencia de las enfermedades periodontales (25). En las personas en estado avanzado de la enfermedad, el mal estado de los dientes es el resultado de la precaria higiene bucal que resulta principalmente de la mutilación de los dedos y de una función masticatoria anormal. 

En la década de 1970, las investigaciones señalaron cambios en los dientes incisivos de los esqueletos medievales de Dinamarca y se describieron como Odontodisplasia virchowiana. 

Esta rara afección, que se presenta sólo en casos arqueológicos, parece ser el resultado de un cambio en el desarrollo de la dentición permanente de los jóvenes afectados por la hanseníase wirchowiana, en la que los incisivos presentaron una constricción radicular característica (26).

Hoy en día, tras la introducción de la PQT, lo que se observa es una drástica reducción de la frecuencia de las lesiones orales en la hanseníase (8,14,22,27). Sin embargo, no hay un tratamiento específico para ellas. Su reducción se produce con el tratamiento de la hanseníase, desapareciendo las primeras lesiones (14).

Cabe señalar también que la cara es una región en la que se revelan signos de la enfermedad en alrededor del 30% de los casos de hanseníase (22). A menudo se presentan manchas hipocrómicas, lesiones en placa con o sin bordes eritematosos, madarosis supraciliar, infiltración de la cara y lóbulos de las orejas están frecuentemente presentes. Además, hay afectación de los nervios craneales y espinales, siendo los más afectados los troncos y las ramas nerviosas periféricas del nervio trigémino, facial y auricular (28).

Aproximadamente el 5% de las personas afectadas se quejan de dolor espontáneo o de dolor a la palpación, concretamente en la región de los nervios supraorbitario, auricular y oftálmico, sin presentar, sin embargo, afectación funcional de la cara (22). Así pues, en el examen dental, esas manifestaciones, que se presentan concomitantemente con los cambios bucales, deben ser observadas por el dentista remitiéndose a la sospecha de la enfermedad, reafirmando la necesidad de una atención sanitaria centrada en la persona durante la evaluación diagnóstica (9,10). 

Una apariencia no estética puede estar relacionada con el rostro de las personas con hanseníase debido, entre otros cambios, a la deformidad de la nariz en sillín y a la pérdida de la espina nasal anterior con la pérdida de los dientes anteriores superiores (21,29). La literatura demuestra el envolvimiento frecuente de los incisivos centrales superiores,principalmente en aquellos que sufren de hanseníase wirchowiana (21,29). El análisis radiológico del hueso alveolar sugirió la enfermedad afectando sólo la porción ósea anterior del maxilar y promoviendo una extensa pérdida ósea interdental, a veces seguida de una exfoliación prematura de los dientes anteriores superiores (15).

  En la era de la poliquimioterapia (PQT), hubo una drástica reducción de las alteraciones orales en las personas afectadas por la hanseníase, especialmente de las lesiones de partes blandas, como las alteraciones clásicas del paladar, incluida su perforación. Como resultado, lo que más se encuentra en la cavidad bucal de estos pacientes es la carie dental, con un promedio de 15 dientes atacados por la carie (CPO = 15), un índice  superior al recomendado por la Federación Dental Internacional (FDI) y la OMS para el año 2000 para el rango de 12 años de edad (22). Muchas personas con hanseníase requieren tratamiento dental y prótesis dentales superiores e inferiores para reemplazar uno o más dientes perdidos (22). Sin embargo, además de la enfermedad, es importante tener en cuenta que la extracción dental es un reflejo de la experiencia de enfermedades bucales a lo largo de la vida, especialmente carie y enfermedad periodontal, que entrañan una etiología compleja y factores de riesgo biológicos, sociales y de comportamiento, incluyendo la influencia de la cultura y las creencias, que llevan a las personas a optar por la extracción (30). 

Es importante enfatizar que la situación de salud bucal en la hanseníase reportada en la literatura (18,22-24) no puede considerarse superior a la de la población general en Brasil (25,31). Mejores métodos de higiene y el seguimiento periódico por los equipos de salud bucal deberían ser adoptados para aumentar la calidad de vida de los afectados por la enfermedad (31). Sin embargo, los servicios odontológicos públicos no han sido capaces de acogerlas y atenderlas de manera eficaz (22).

El mejoramiento y la oportunidad de acceso a servicios de salud pública / salud bucal,viene siendo discutido, teniendo en cuenta la evaluación del riesgo social, debido a la vulnerabilidad en que los ciudadanos agredidos por hanseníase se encuentran, además del riesgo biológico (32). Frente a estos aspectos , las instituciones educativas deben garantizar a los académicos de odontología una formación atendiendo a las demandas sociales, capaz de producir conocimientos relevantes y útiles, priorizando la atención universal de salud con calidad y enfatizando en la promoción de salud  y prevención de enfermedades (33), además de educación interprofesional y práctica de salud colaborativa (3).