Diagnóstico diferencial de las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Hansen 

  Esta presentación de la EH se caracteriza por la falta de identificación clínica y de laboratorio de la afectación cutánea, al menos inicialmente, cuando las anomalías se limitan al sistema nervioso periférico. Por ello, se ha denominado EH neural primaria, forma neurótica pura de la EH o forma neural pura de la EH (véase el capítulo sobre trastornos neurológicos).5

  La prevalencia de la EH neural primaria puede sobrestimarse cuando no se realiza correctamente la identificación de las lesiones cutáneas en los casos sospechosos, sin frotis cutáneos adecuados o con una biopsia cutánea mal realizada.6,7 Así, los casos con lesiones cutáneas no identificadas se diagnostican como EH neural primaria. En contraposición, los casos con lesiones nerviosas de etiologías variadas con la no realización de examen dermatológico y cuando no se consideran los respectivos diagnósticos diferenciales con la EH neural primaria, acaban siendo etiquetados como EH neural. Un estudio de 162 pacientes con sospecha de EH neural primaria que se sometieron a una biopsia de nervio confirmó el diagnóstico en 34 casos (21%).8

  El paciente con mononeuropatía, mononeuropatía múltiple o polineuropatía asimétrica distal debe ser investigado, lo más ampliamente posible, y la  debe ser siempre considerada como uno de los posibles diagnósticos.5,9

  Al evaluar las funciones sensoriales, autonómicas y motoras y los reflejos profundos, se debe identificar si la lesión tiene una distribución de territorio cutáneo y/o de territorio nervioso periférico. En caso de afectación de las ramas intracutáneas, el diagnóstico de EH es prácticamente seguro. Cuando hay distribución en el territorio de los nervios periféricos, es necesario, en primer lugar, identificar individualmente el nervio o los nervios afectados. A continuación, hay que investigar la distribución de la lesión en cada nervio, lo que puede hacerse mediante alteraciones sensoriales y músculos comprometidos. Este es un detalle muy importante, porque algunas neuropatías afectan a los nervios en topografías preferentes. Por ejemplo, la neuropatía más común del nervio mediano es el síndrome del túnel carpiano, mientras que la EH compromete este nervio tanto distal como proximalmente. Otro punto importante a tener en cuenta se refiere a las fibras preferentemente implicadas: sensoriales (táctiles, térmicas y dolorosas); motoras y neurovegetativas. Incluso en las lesiones del tronco nervioso periférico, la EH afecta inicialmente a las fibras más finas y la afectación de la sensibilidad vibratoria y de las fibras motoras posturales cinéticas y de los reflejos profundos es posterior. Por otro lado, las neuropatías compresivas tienden a bloquear primero las fibras más gruesas y mielinizadas, como las fibras sensoriales y motoras vibratorias y cinético-posturales.

  Hay varias entidades clínicas que se presentan con mononeuropatías aisladas y múltiples (véase la Tabla 2). Son importantes en el diagnóstico diferencial de las formas paucibacilares. Las mononeuropatías con mayores similitudes con la EH son el síndrome del túnel cubital y la mononeuropatía del nervio fibular en el túnel retrofibular.10,12 El síndrome de la pierna cruzada del peroné y otras mononeuropatías que afectan a los nervios cutáneos pueden confundirse con la afectación neural de la EH tuberculoide, 12 pero su naturaleza aguda y su mejoría espontánea ayudan a diferenciarlas de la EH. Los tumores nerviosos son difíciles de diferenciar de los abscesos nerviosos tuberculoides.8,13

  La mononeuropatía múltiple impone un complejo diagnóstico diferencial con las neuropatías por vasculitis (también como polineuropatía), la arteritis y las neuropatías resultantes de una amplia gama de enfermedades del colágeno, principal o secundariamente inmunomediadas, como el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjöegren (mononeuropatía axonal sensible), y las enfermedades infecciosas, como la hepatitis B y C y la infección por el VIH (véase el cuadro 2).15

  Entre las neuropatías inmunomediadas, la neuropatía motora multifocal puede confundirse con la neuropatía de la EH, pero el hecho de que conserve las fibras sensoriales es un factor diferencial importante. El síndrome de Lewis-Sumner o MADSAM (neuropatía sensitiva y motora desmielinizante adquirida multifocal) es una neuropatía inflamatoria mixta cuyo diagnóstico es difícil, ya que también desarrolla afectación sensorial. El predominio de las manifestaciones motoras y la topografía de los hallazgos, es decir, la afectación polirradicular, ayudan al diagnóstico diferencial, así como la presencia de un bloqueo de conducción persistente.  La neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la presión se presenta como una neuropatía asimétrica, con acentuación focal en los sitios de compresión, que frecuentemente compromete los mismos nervios que la EH. Su manifestación clínica inicial puede ser sensorial. En la evolución, se observa que la afectación mielínica predomina casi siempre sobre la axonal.16 El estudio de conducción muestra una reducción de la velocidad de conducción en muchos de los sitios naturales de estrechamiento anatómico. En la mayoría de los casos, la anamnesis puede revelar el carácter hereditario de esta neuropatía.  

  También se conoce como amiotrofia del nervio braquial o síndrome de Parsonage-Turner. Se trata de una disfunción neurológica de causa desconocida, a menudo precedida por infecciones víricas de las vías respiratorias superiores, y puede existir un mecanismo mediado por el sistema inmunitario contra las fibras nerviosas del plexo braquial. El dolor es de aparición repentina, intensa y aguda. Tiene un carácter lancinante con frecuente inicio nocturno, localizado en la cintura escapular, en general unilateral, pudiendo irradiar al cuello y cara lateral del brazo, durando de horas a semanas, siendo seguido de debilidad y/o atrofia muscular, además de anestesia parcial de la extremidad. El pronóstico es favorable y rara vez provoca una discapacidad disfuncional.2,17

  Otra plexopatía que debe considerarse es el síndrome de salida torácica neurogénica, también conocido como síndrome escaleno (cervicobraquial). La percepción de que la afectación motora predomina en el nervio mediano y la afectación sensitiva predomina en el nervio cubital facilita enormemente la identificación de este síndrome.18 En la región cervical, los músculos escalenos anteriores y medios tienen gran importancia porque entre ellos pasan los niveles de origen del plexo braquial y la arteria subclavia. La cervicobraquialgia intensa se genera cuando el músculo escaleno anterior aprieta el plexo braquial y la arteria subclavia contra el músculo escaleno medio. Aparece dolor, entumecimiento y hormigueo en la región cervical que se irradia al hombro y a la extremidad superior, principalmente por la mañana, y culmina con debilidad de los músculos del brazo y la mano y disminución del pulso radial al realizar la maniobra de Adson.19,20 

  Las polineuropatías distales deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las formas multibacilares. Se definen por tener una afectación difusa de los nervios periféricos y una distribución bilateral, simétrica y dependiente de la longitud, es decir, comprometiendo las fibras nerviosas más distalmente que proximalmente. Por lo tanto, los nervios de las extremidades inferiores están inicialmente comprometidos. 

  Las polineuropatías más relevantes en el diagnóstico diferencial de la neuropatía de la EH son la diabetes mellitus, el SIDA, el lupus eritematoso sistémico, la polineuropatía amiloide familiar, la intoxicación por arsénico y otros metales, las neuropatías genéticas y la etilica-carencial. El consumo crónico de bebidas alcohólicas provoca una deficiencia de tiamina, que en acción sinérgica puede causar dolor neuropático.21 Hay casos de neuropatías periféricas asociadas a niveles corporales bajos de micronutrientes, especialmente cobre, hierro, selenio y zinc.22

  La diabetes mellitus es la causa más común de polineuropatía en general y puede presentarse de varias formas. Aunque también afecta a la parte motora, la polineuropatía diabética distal es predominantemente sensorial y su distribución es simétrica, afectando principalmente a los segmentos distales de los nervios más largos. El paciente se queja de dolor agudo, subagudo o crónico en los pododáctilos o en las piernas, de instalación aguda, subaguda o crónica, de tipo agudo o quemante, y también pueden aparecer hiperestesias cutáneas y parestesias. Estos síntomas pueden ser insoportables, sin remisión y con exacerbación nocturna. Además, también puede producirse desde una disminución de las sensibilidades táctil, térmica, dolorosa y vibratoria hasta una abolición completa de los reflejos profundos. Clínicamente, la polineuropatía diabética se diferencia de la neuropatía de la EH porque es dependiente de la longitud, es decir, afecta más intensamente a las fibras largas, predominantemente en los miembros inferiores, y el déficit motor es simétrico y difuso, siendo inicialmente subclínico.23-25 En las zonas donde la EH es endémica, estas enfermedades pueden coexistir.

  Se presenta como un trastorno sensorial o motor de los nervios periféricos, de duración variable, caracterizado por la simetría de los síntomas y la distribución distal. En general, está relacionado con la actividad de la enfermedad. Puede representar el 60% de las neuropatías lúpicas en la fase final de la enfermedad.26,27 

  Los mecanismos de lesión del sistema nervioso periférico incluyen la acción del propio virus, las alteraciones inmunológicas, el uso de medicamentos antirretrovirales y las infecciones oportunistas. Existen varias formas de presentación de las neuropatías periféricas vinculadas a la infección por el VIH, a saber polineuropatías inflamatorias desmielinizantes; polineuropatía sensomotora simétrica distal; mononeuritis y mononeuritis múltiple; polirradiculopatías progresivas; ganglioneuritis y neuropatías autonómicas; neuropatías tóxicas teniendo como fármacos frecuentemente relacionados: ddC (zalcitabina), ddI (didanosina), d4T (estavudina), isoniazida y metronidazol. Debilidad neuromuscular ascendente - asociada a la acidosis metabólica, y secundaria a los efectos secundarios de los medicamentos antirretrovirales, especialmente el d4T.2,28–30

  La neuropatía periférica inducida por la quimioterapia (NPIQ) se considera un reto en la práctica médica debido a la creciente incidencia del cáncer en la población y al impacto de los tratamientos oncológicos que aumentan la supervivencia de los pacientes. La NPIQ es un síndrome clínico que puede parecerse a la neuropatía de la EH. Es común en las extremidades de los miembros, siendo la neuropatía de "guante y calcetín" la más común. Predomina una neuropatía sensorial, siendo las quejas más comunes el ardor, seguido del hormigueo, el entumecimiento y la parestesia, y en menor medida el dolor neuropático. Las molestias pueden surgir durante la quimioterapia y persistir durante años.31 En un estudio de seguimiento del cáncer infantil, aproximadamente el 48% de los niños tenían algún tipo de NPIQ, predominantemente sensorial, con una marcada reducción de la calidad de vida.32 Los agentes quimioterapéuticos más implicados en las NPIQ son: oxaliplatino, cisplatino, paclitaxel, bortezomib, vincristina, combinación de cisplatino y paclitaxel.33

  Con la creciente contaminación ambiental por varios metales, es importante conocer sus efectos tóxicos sobre la salud humana y los que pueden dar lugar a neuropatías periféricas.

  La intoxicación por mercurio inorgánico puede provocar trastornos del sistema nervioso periférico y psicosis. Letz et al. en 2000 demostraron que, incluso después de 30 años de suspensión de la exposición laboral al mercurio, se puso de manifiesto una neuropatía periférica, con temblor de las extremidades, alteración de la velocidad de conducción motora de los nervios peroneo y cubital.34

  La intoxicación por mercurio orgánico (pescado contaminado) afecta a la raíz dorsal y al ganglio del trigémino causando disfunción del SNC, polineuropatía, parestesias y temblores de las extremidades. El síndrome de Minamata es una intoxicación grave por mercurio que afecta al SNC con manifestaciones como alteraciones visuales, trastornos sensoriales, ataxia cerebelosa y disartria.35

  Las intoxicaciones por plomo pueden provocar cuadros que se asemejan a la neuropatía motora periférica de la EH, como la parálisis de los extensores de las manos y los dedos y el pie equino, con daños neuronales asimétricos asociados a parestesias.36-38

  La neurotoxicidad por arsénico inorgánico (el arsénico es el veneno) puede causar una intoxicación aguda grave uno o dos días después de la exposición, presentando náuseas, vómitos y diarrea. En la fase inicial, aparece una neuropatía sensorial con dolor neuropático y una polineuropatía distal simétrica con pérdidas sensoriales de distribución "en guante y bota". A continuación, se produce una abolición de los reflejos y una marcada debilidad, que puede evolucionar hacia un síndrome de Guillain-Barré grave. La exposición crónica al arsénico inorgánico puede causar una neuropatía periférica predominantemente sensorial, pobre en síntomas, pero con disminución de la velocidad de conducción en la electroneuromiografía (ENMG).39

  El talio es un elemento químico muy tóxico que se utiliza como componente de plaguicidas y rodenticidas, y ha sido prohibido en varios países por este motivo. Su intoxicación se caracteriza por una alopecia (1-2 semanas después de la intoxicación) y una neuropatía periférica similar a la intoxicación por arsénico inorgánico.36,40

  En general, la intoxicación por metales se asocia a síntomas relacionados con el sistema nervioso central: irritabilidad, letargo o agitación, dolor de cabeza y mareos.29,30 

  El SGB se presenta con debilidad o parálisis en más de una extremidad, generalmente simétrica. En muchos casos hay infiltración linfocítica neural con desmielinización y degeneración axonal posterior. Hay arreflexia tendinosa temprana y elevación de las proteínas del líquido cefalorraquídeo sin pleocitosis. En general, la debilidad es más evidente en las piernas y tiene un carácter progresivo, afectando a los nervios cortos y largos. Alcanza la mayor implicación en unas dos semanas. Puede ser mortal debido a la posibilidad de causar insuficiencia respiratoria y desregulación del sistema nervioso autónomo.2,42

  La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es una enfermedad de naturaleza autoinmune y etiología desconocida. La CIDP puede presentarse de forma típica o atípica, y sólo la mitad de los pacientes expresan el fenotipo típico, mostrando síntomas sensoriales y motores simétricos en un periodo igual o superior a ocho semanas. El resto de pacientes con fenotipo atípico pueden presentar síntomas predominantemente focales, sensoriales, motores, distales o asimétricos. Al tratarse de una neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, esta forma atípica puede confundirse con la EH. 43 El diagnóstico de la PDIC se realiza tras un cuadro que se establece durante un periodo de 8 semanas o más, diferenciándose de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (Síndrome de Guillain-Barré) que presenta un inicio agudo, un curso monofásico y autolimitado. Los pacientes pueden presentar un empeoramiento progresivo de su estado clínico (curso progresivo) o pueden evolucionar con períodos de empeoramiento agudo (brotes) alternados con períodos de estabilización (remisión).44

  Se trata de trastornos autosómicos dominantes que se producen en el grupo de edad de 30 a 40 años.42 Los depósitos de proteínas fibrilares amiloides en el nervio periférico, alrededor de los vasos sanguíneos y en los ganglios sensoriales y autonómicos parecen contribuir al daño nervioso que da lugar a una polineuropatía sensorial, que en la fase inicial depende de la longitud en la mayoría de los casos. La neuropatía periférica cursa con síntomas sensoriomotores con afectación de fibras pequeñas, lo que provoca la incapacidad de percibir traumas mecánicos y térmicos. Asimismo, las características clínicas de la PAF son: antecedentes familiares de neuropatía y/o miocardiopatía, dolor neuropático, hipotensión ortostática, diarrea, estreñimiento o ritmo intestinal alternante, disfagia, neuromiopatía y pérdida de peso grave.45 Los traumatismos indoloros pueden provocar infecciones crónicas y osteomielitis. No hay cambios en los reflejos tendinosos profundos. La disfunción autonómica reduce la calidad de vida. La compresión del nervio mediano por el depósito amiloide puede provocar el síndrome del túnel carpiano en algunos pacientes. 

  En cuanto a la clasificación genética, la PAF presenta las formas TTR (transtiretina) V30M (mutación Val30Met) y el tipo no V30M, siendo las PAF TTR V30M de evolución más lenta (10-15 años) que las no V30M.45 La secuenciación del gen TTR está disponible y debe solicitarse siempre que la neuropatía presente estas características.

  Trastorno hereditario generalmente autosómico dominante con penetrancia incompleta y ocasionalmente puede ser autosómico recesivo. Raro antes de la pubertad. Es el resultado de un fallo en la síntesis del hemo con acumulación de porfirinas y sus precursores. La neuropatía es predominantemente motora debido a la degeneración axonal. De aparición aguda o subaguda, con astenia de los músculos proximales, más frecuente en los brazos que en las piernas. Puede ser asimétrica y focal. Los reflejos tendinosos son inicialmente exaltados, pero más tarde pueden estar ausentes. Puede afectar a los nervios craneales y sensoriales. En raras ocasiones se produce una neuropatía sin que se presenten síntomas abdominales: dolor cólico, náuseas, vómitos y estreñimiento. Hay hiperactividad simpática.2 

  La siringomielia es la formación de una cavidad en el canal central de la médula, con dilatación de este canal, de la sustancia medular y del tronco cerebral debido a alteraciones de la circulación liquórica. Puede ser causada por una malformación de Chiari, un crecimiento tumoral en la médula, infecciones, después de un traumatismo y puede no tener una causa identificada (idiopática). Afecta más a la médula espinal cervical y torácica alta generando debilidad segmentaria asimétrica y atrofia de las manos y los brazos. Hay una lesión de las fibras que van a formar los tractos espinotalámicos laterales. Se pierde la sensibilidad térmica y dolorosa en los dermatomas correspondientes: "hipoestesia de distribución suspendida". Pérdida de fuerza muscular en los miembros superiores o inferiores, según el lugar de afectación. La propiocepción y el tacto se conservan. Los síntomas dependen del grado de afectación de la médula espinal.2,42 

  La enfermedad de Hirayama es más frecuente en Asia, en hombres jóvenes. Hay pocos informes en las Américas. En esta condición clínica hay un hipodesarrollo de la duramadre espinal, un "desprendimiento" dural posterior en la región cervical y torácica superior durante los movimientos de flexión del cuello. Produce una compresión focal y asimétrica y una isquemia de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal, es decir, provocan una parálisis sin causar pérdida de sensibilidad. Estos hallazgos clínicos diferencian esta afección de la EH y la siringomielia, que siempre presentan pérdidas sensoriales.

  Los estudios de resonancia magnética de la columna cervical en flexión pueden mostrar el plexo venoso posterior con un aumento intenso en comparación con la posición neutral.46