Ecografía de nervios periféricos en la hanseníase.

por Glauber Voltan

Programa de Pós-Graduação,Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.

La ecografía (USG) se puede utilizar como un método de diagnóstico complementario para la hanseníase a través de la identificación de la neuropatía. La hanseníase es la única condición en la que la evaluación de la hipertrofia neural es fundamental para el diagnóstico¹, propuesta por la Organización Mundial de la Salud como uno de los tres criterios para la definición de caso de la enfermedad². El examen físico neurológico simplificado, incluyendo la palpación de nervios periféricos, ayuda en el diagnóstico de engrosamiento neural y neuritis, sin embargo es subjetivo incluso para profesionales entrenados³. La hanseníase es una enfermedad neural que puede tener o no manifestaciones cutáneas 4-10. Por otra parte, casos de neuropatía periférica acompañados de engrosamiento neural, con o sin manifestaciones cutáneas, deben llevar al clínico a sospechar el diagnóstico de hanseníase¹¹.

USG de alta resolución.

La USG de alta resolución (HRUS) modos bidmensional e Doppler permiten evaluar toda la gama de nervios periféricos superficiales y profundos; medir y cuantificar el área de sección transversal (CSA) y el diámetro del epineuro y perineuro en varios segmentos neurales; caracterizar patrones fasciculares y ecogenicidad; identificar la presencia o ausencia de vascularización endoneural o perineural12.

USG de alta resolución (HRUS) modos bidimensional y Doppler permiten:

Evaluar toda la extensión de los nervios periféricos superficiales y profundos;
Medir y cuantificar el área de sección transversal (CSA) y el diámetro del epineuro y perineuro en varios segmentos neurales;
Caracterizar patrones fasciculares y ecogenicidad;
Identificar la presencia o ausencia de vascularización endoneural o perineural12.

La HRUS es capaz de identificar un mayor número de nervios alterados y una mayor extensión de alteraciones, incluso en zonas inaccesibles a la palpación o cuando el examen clínico de la palpación del nervio periférico deja al examinador en duda sobre la existencia o no de engrosamientos. Siendo precisa y objetiva, puede ayudar aportando nuevos parámetros para el diagnóstico de la hanseníase y el reconocimiento precoz de la neuritis, especialmente en las fases de reacción de la enfermedad13-15. Comparando HRUS con un estudio electrofisiológico se concluye que son complementarias métodos. Y HRUS es más rentable en comparación con la resonancia magnética nuclear.17

Aspectos anatómicos de los nervios periféricos.

Los nervios periféricos están formados por axones unidos por un endoneuro delgado (capa interna), agrupados en fascículos cubiertos por el perineuro y reunidos en el nervio, que está rodeado por el epineuro (capa externa) (figura 1). Las imágenes ecográficas muestran los nervios como estructuras hipoecoicas con un patrón fascicular fino. En el eje longitudinal, aparece como estructuras tubulares hipoecoicas intercaladas con líneas hiperecoicas y cubiertas externamente por una línea hiperecoica (patrón de cordón o cuerda) (figura 1). En el eje transversal es redondeado u ovalado, con múltiples imágenes hipoecoicas redondeadas (fascículos neurales) en su interior, ubicadas sobre un fondo hiperecoico (epineuro + perineuro), aspecto descrito como “panales” o fascicular conjuntivo (figura 1). 18–20

Figura 1: Imágenes de los nervios periféricos de individuos sanos, patrón de panal o panales1-A: Nervio peroneo común derecho, sección transversal en la cabeza del peroné y proximal; 1-B: Nervio cubital derecho, sección transversal en el cubital y túnel proximal; 1-C: Representación esquemática del nervio periférico normal;1-D: Nervio cubital izquierdo, Sección longitudinal.

Aspectos morfológicos de la neuropatía hansenica vistos por USG de alta resolución

La USG de nervios periféricos debe comprobar el CSA, analizar la presencia o ausencia de Doppler y realizarse de forma bilateral. Este método tiene una alta sensibilidad y precisión para diagnosticar, localizar y evaluar el engrosamiento de los nervios periféricos en comparación con el examen neurológico clínico y otros métodos de diagnóstico por imágenes. Suele realizarse en los siguientes nervios: medianos en los túneles carpianos y antebrazo; cubital en los túneles cubital y proximal, peroneo común en la cabeza del peroné y proximal, tibial en la fosa poplítea y / o túnel del tarso; surales en la pierna y el tobillo; y radial en la ranura radial del brazo (Groove).

En la hanseníase, observamos un mayor engrosamiento de los troncos neurales representado por el aumento de CSA, además de más alteraciones morfológicas de ecogenicidad, patrón fascicular, perineurio y vascularización en nervios periféricos. Destacan los hallazgos del nervio cubital con engrosamiento más severo por encima del epicóndilo medial, del nervio mediano proximal al túnel carpiano, el nervio peroneo común en la cabeza del peroné y el nervio tibial en el maléolo medial, puntos que deben incluirse en el Evaluación ecográfica de rutina (Figura 2).9,13

Además de los parámetros de los valores absolutos de las medidas de CSA, otros autores9,15 sugieren el índice de asimetría [∆ CSA = (> CSA derecho o izquierdo) - (<CSA derecho o izquierdo)] en la evaluación de la neuropatía por hanseníase , lo que demuestra que el índice de asimetría entre los nervios periféricos derecho e izquierdo tiene una alta sensibilidad y especificidad para diferenciar entre nervios de individuos sanos y nervios de pacientes con hanseníase. En conclusión, la asimetría del engrosamiento del nervio periférico es una característica de los pacientes con hanseníase, independientemente de su clasificación como multibacilar o paucibacilar.

El engrosamiento focal del nervio cubital comienza en el surco cubital y alcanza su máximo cuatro centímetros por encima del epicóndilo medial, 15,21 y este hallazgo característico puede ser de particular ayuda en el diagnóstico de la hanseníase neural primaria o pura (HPN), en la cual la piel las lesiones están ausentes, y también para diferenciar la hanseníase de otras neuropatías en las que puede ocurrir agrandamiento difuso del nervio.

Ausencia de engrosamiento neural u otros cambios nerviosos periféricos no excluye el diagnóstico de hanseníase ya que la lesión puede estar en las ramas neurales y no en los troncos nerviosos. Por otro lado, la identificación del engrosamiento neural no confirma el diagnóstico de hanseníase , lo que requiere una investigación extensa de los aspectos clínicos, bacteriológicos y electrofisiológicos de la enfermedad.

Figura 2: Imágenes ecográficas y esquemas representativos de nervios periféricos en pacientes diagnosticados de hanseníase 2-A: Engrosamiento del epineuro visto por HRUS: superior = nervio cubital, sección transversal, túnel cubital / inferior = nervio cubital, sección transversal, túnel poscubital; 2-B: Varios nervios con patrón morfológico alterado - pérdida del patrón fascicular; 2-C: Hipertrofia neural y pérdida del patrón fascicular de los nervios tibial y peroné común en el tercio distal del muslo; 2-D: Señal Doppler positiva, endoneural o neuritis de la tibia en el maléolo medial izquierdo).

Figure 3: Imágenes ecográficas de nervios periféricos bilaterales en los principales puntos neurales del mismo paciente diagnosticado de hanseníase que muestran engrosamiento y cambio morfológico correspondiente a neuropatía cubital hipertrófica (CSA) > normal), asimétrico (∆CSA> normal) y focal (∆TPT> normal).

Referencias

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