Epidemiología de la Enfermedad de Hansen

El número de nuevos casos de hanseníse registrados anualmente en el mundo se ha mantenido relativamente estable, en más de 200.000, en los últimos 10 años, con un promedio de 220.367 casos. De los 159 países y territorios que presentaron informes a la OMS en 2018, 32 informaron de que no había ningún caso, 47 informaron de 1 a 10, 24 de 11 a 100, 41 de 101 a 1000, 12 informaron de ≥ 1.000 casos, y solo tres países informaron de más de 10.000 casos. Alrededor del 80% de todos los casos en el mundo se notifican sólo en estos tres países (India, Brasil e Indonesia). Entre las notificaciones de 2018, 125.491 (60,2%) casos eran hombres; 130.169 (62,4%) casos fueron clasificados como MB; 16.013 (7,7%) eran menores de 14 años y 11.323 (5,4%) ya tenían una discapacidad física de grado 2 en el momento del diagnóstico [2].

Brasil ha mostrado una disminución en el número de notificaciones de nuevos casos en los últimos 15 años, sin embargo ha habido un aumento en los últimos dos años debido al aumento de los esfuerzos de búsqueda activa implementados por el Ministerio de Salud y por algunos estados y municipios. En 2018, se detectaron 28.660 casos nuevos en el país, lo que resultó en una tasa de detección general anual de 13,7 / 100.000 habitantes, considerada alta por los parámetros del Ministerio de Salud. Como resultado, Brasil notificó el 92,6% de todos los casos. de las Américas en 2018. Otros indicadores seleccionados nos muestran el siguiente panorama para Brasil en 2018: 1) Tasa entre niños menores de 15 años = 3,7 (alta); 2) Proporción de grado 2 en el diagnóstico = 8.5% (promedio); 3) Proporción de curación = 80,6% (regular) y 4) Proporción de contactos examinados = 81,4% (regular) [2,3].

La distribución espacial de la hanseníse es muy heterogénea en el Brasil, con una tasa de detección anual que oscila entre 1,0 y 138,3 por cada 100.000 habitantes en los estados de Río Grande do Sul y Mato Grosso en 2018, respectivamente. La tasa promedio en los estados de la Amazonia brasileña (47/100.000) es 4,2 veces más alta que el promedio en los estados no amazónicos (11/100.000) [4]. Un documental en vídeo titulado "Hanseníse: endemia oculta en la selva amazónica", en el que se muestra la labor de investigación y la búsqueda activa de nuevos casos entre los contactos de los casos de hanseníse y entre los estudiantes menores de 15 años de las escuelas públicas del interior de Pará, ayuda a comprender el papel de los determinantes sociales para el mantenimiento de la enfermedad endémica y los retos a los que se enfrentan los profesionales de la salud en esas zonas (enlace de acceso https://youtu.be/dRszse7bfao).

Estas diferencias regionales también se notan cuando analizamos otros indicadores seleccionados: 1) Tasa entre los menores de 15 años (menor = 0,1 en Río Grande do Sul; mayor = 30,1 en Tocantins); 2) Proporción del grado 2 en el diagnóstico (menor = 4,8% en Espírito Santo; mayor = 24,8% en Río Grande do Sul); 3) Proporción de curación (menor = 59,9% en el Distrito Federal; mayor = 96,9% en Acre); 4) Proporción de contactos examinados (menor = 51,3% en Amapá; mayor = 94,1% en Espírito Santo)[3].

El análisis de esos indicadores seleccionados muestra que la hanseníse sigue siendo un problema de salud pública en Brasil, con grandes diferencias regionales que requieren estrategias diferentes planificadas según las necesidades de las distintas regiones del país. La hiperendemia entre los niños menores de 15 años en estados como Tocantins, Mato Grosso, Maranhão y Pará indica claramente que la transmisión de la enfermedad se está expandiendo en estos estados. Si bien la elevada proporción de discapacidad física de grado 2 en el diagnóstico en Río Grande do Sul, así como en todas las regiones meridionales y sudorientales del país, con la excepción del estado de Espírito Santo, refleja el retraso en el diagnóstico de los casos, lo que contribuye al mantenimiento de la cadena de transmisión de la enfermedad en regiones supuestamente de baja prevalencia.

Las barreras para el diagnóstico oportuno y temprano de los casos de hanseníse incluyen problemas relacionados con el paciente, como el miedo al diagnóstico, la falta de información sobre los señales y síntomas de la enfermedad, e incluso la búsqueda de "curanderos tradicionales" como primera o única opción de tratamiento para sus heridas; así como problemas relacionados con los servicios de salud, lo que da lugar a errores y retrasos en el diagnóstico, y puede llevar años para que el paciente obtenga un diagnóstico preciso y un tratamiento apropiado [5-7], lo que es inaceptable en un país endémico como Brasil.

Se estima que más de 4 millones de personas en el mundo tienen hanseníse sin diagnóstico y, por lo tanto, sin tratamiento. Este gran número de casos no diagnosticados, llamados endémicos ocultos, es una amenaza constante para el control de la enfermedad, aumenta la carga de infección en la comunidad y la presión de transmisión [8]. Los estudios brasileños también han demostrado la magnitud de este problema en Brasil, incluida la alta prevalencia de ocultismo en niños menores de 15 años, hasta 17 veces más alta que la prevalencia registrada [9-13]. 

Además de la endemicidad oculta, la aparición de cepas de M. leprae resistentes a los medicamentos que son componentes de la terapia multimedicamentosa (MDT) recomendada para el tratamiento de la hanseníse ha creado barreras adicionales para la lucha eficaz contra la hanseníse. El primer estudio prospectivo mundial, realizado por la OMS en 19 países, en el que participaron 1.932 personas afectadas por la hanseníse, determinó que 154 (8%) cepas de M. leprae habían mutado con la resistencia a los medicamentos [14]. En el mismo estudio, Brasil comunicó el doble de casos de resistencia a la rifampicina que la India (tasa de resistencia del 9,1% frente al 4,7%). Considerando sólo los casos nuevos, Brasil presentó la tasa más alta de casos resistentes (15,6%), conocida como resistencia primaria.

Un estudio reciente en Vila do Prata, una antigua colonia de leprosos situada en Pará, detectó un 43,2% (16/37) de cepas resistentes. Se observó una resistencia múltiple a la rifampicina y la dapsona en ocho recaídas y cuatro nuevos casos [15]. Otro estudio también detectó cepas resistentes en ciudades cercanas a la antigua colonia de la Plata, así como en varias otras zonas de Brasil y del mundo [16]. Este alarmante escenario de emergencia y transmisión de cepas resistentes hace que la vigilancia de la resistencia a los medicamentos sea una de las prioridades en el estudio de la hanseníse hoy en día.

Juliana Tancredo Carlini y

Lavínia Damacena Perin 

1. Ministério da Saúde. Diretrizes para a vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional. [Internet]. 1a ed. Secretaria de Vigilância em Saúde D de V das DTM da S, editor. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis; 2016. doi:978-85-334-2348-0

2. WHO. Global leprosy update, 2018: moving towards a leprosy-free world. Wkly Epidemiol Rec. 2019;94: 389–412. Available: http://www.who.int/wer

3. Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico hanseníase 2020 [Internet]. 1a ed. Saúde M da, editor. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis; 2020. Available: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/janeiro/31/Boletim-hanseniase-2020-web.pdf

4. Schaub R, Avanzi C, Singh P, Paniz-Mondolfi A, Cardona-Castro N, Legua P, et al. Leprosy Transmission in Amazonian Countries: Current Status and Future Trends. Curr Trop Med Reports. Current Tropical Medicine Reports; 2020; 1–13. doi:10.1007/s40475-020-00206-1

5. Henry M, GalAn N, Teasdale K, Prado R, Amar H, Rays MS, et al. Factors contributing to the delay in diagnosis and continued transmission of leprosy in Brazil – an explorative, quantitative, questionnaire based study. PLoS Negl Trop Dis. Public Library of Science; 2016;10: e0004542. doi:10.1371/journal.pntd.0004542

6. Deps PD, Guedes BVS, Bucker Filho J, Andreatta MK, Marcari RS, Rodrigues LC. Delay in the diagnosis of leprosy in the Metropolitan Region of Vitória, Brazil. Lepr Rev. 2006;77: 41–47.

7. Trindade MAB, Varella TCN, Cisneros CGC, Bottini V, Moura AKA. Delayed diagnosis of multibacillary leprosy: a report of eight cases. Brazilian J Infect Dis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases and Contexto Publishing; 2009;13: 155–157. doi:10.1590/S1413-86702009000200017

8. Smith WC, van Brakel W, Gillis T, Saunderson P, Richardus JH. The Missing Millions: A Threat to the Elimination of Leprosy. PLoS Negl Trop Dis. Public Library of Science; 2015;9. doi:10.1371/journal.pntd.0003658

9. Barreto JG, Guimarães L de S, Frade MAC, Rosa PS, Salgado CG. High rates of undiagnosed leprosy and subclinical infection amongst school children in the Amazon region. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2012;107: 60–67. doi:10.1590/S0074-02762012000900011

10. Barreto JG, Guimarães LDS, Leão MRN, Ferreira DVG, Lima RADA, Salgado CG. Anti-PGL-I seroepidemiology in leprosy cases: household contacts and school children from a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon. Lepr Rev. 2011;82: 358–70. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22439276

11. Barreto JG, Bisanzio D, de Guimarães LS, Spencer JS, Vazquez-Prokopec GM, Kitron U, et al. Spatial Analysis Spotlighting Early Childhood Leprosy Transmission in a Hyperendemic Municipality of the Brazilian Amazon Region. PLoS Negl Trop Dis. Public Library of Science; 2014;8. doi:10.1371/journal.pntd.0002665

12. Pedrosa VL, Dias LC, Galban E, Leturiondo A, Palheta J, Santos M, et al. Leprosy among schoolchildren in the Amazon region: A cross-sectional study of active search and possible source of infection by contact tracing. Steinmann P, editor. PLoS Negl Trop Dis. Public Library of Science; 2018;12: e0006261. doi:10.1371/journal.pntd.0006261

13. Bernardes F, Paula NA de, Leite MN, Abi-Rached TLC, Vernal S, Silva MB da, et al. Evidence of hidden leprosy in a supposedly low endemic area of Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2017;112: 822–828. doi:10.1590/0074-02760170173

14. Cambau E, Saunderson P, Matsuoka M, Cole ST, Kai M, Suffys P, et al. Antimicrobial resistance in leprosy: results of the first prospective open survey conducted by a WHO surveillance network for the period 2009–15. Clin Microbiol Infect. 2018;24: 1305–1310. doi:10.1016/j.cmi.2018.02.022

15. Rosa PS, D’Espindula HRS, Melo ACL, Fontes ANB, Finardi AJ, Belone AFF, et al. Emergence and Transmission of Drug-/Multidrug-resistant Mycobacterium leprae in a Former Leprosy Colony in the Brazilian Amazon. Clin Infect Dis. 2019; doi:10.1093/cid/ciz570

16. Benjak A, Avanzi C, Singh P, Loiseau C, Girma S, Busso P, et al. Phylogenomics and antimicrobial resistance of the leprosy bacillus Mycobacterium leprae. Nat Commun. 2018;9: 352. doi:10.1038/s41467-017-02576-z